Spinale Muskelatrophie SMA – Wissen über die Krankheit

Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine genetische Erkrankung, die zu schweren Behinderungen bis hin zu einem frühzeitigen Tod führen kann. Vor allem Neugeborene und Kleinkinder sind von einem schweren SMA-Verlauf betroffen. Dank moderner therapeutischer Ansätze und gezielter Früherkennung besteht jedoch Hoffnung. In diesem Ratgeber erfährst du alles Wissenswerte über die SMA, von den Ursachen und Symptomen bis hin zu modernen Behandlungen, die sowohl den Verlauf der Erkrankung als auch die Lebensqualität der betroffenen Patienten entscheidend verbessern.

Die spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine Krankheit des Nervensystems, die bestimmte Nervenzellen im Rückenmark betrifft. Diese Nervenzellen, auch Motoneuronen genannt, sind dafür verantwortlich, Signale an die Muskeln weiterzuleiten, die wir für grundlegende Bewegungen wie Krabbeln, Laufen und das Halten des Kopfes benötigen. Bei Menschen mit SMA funktionieren diese Nervenzellen nicht richtig, was zu Muskelschwäche und Muskelschwund (Muskelatrophie) führt.

Die SMA wird nach Muskelgruppen, Erkrankungsbeginn, Schweregrad und Vererbungsmuster unterschieden. Mit 80 bis 90 % ist die proximale SMA mit der genetischen Veränderung am Chromosom 5q mit Abstand die häufigste Form. Die Erkrankung beginnt mit der rumpfnahen (proximalen) Muskulatur in Oberschenkel, Hüfte, Schultergürtel und Arme.

Obwohl SMA als „seltene Erkrankung“ eingestuft wird, ist sie relativ häufig im Vergleich zu anderen seltenen Krankheiten. Etwa eines von 6.000 bis 10.000 Neugeborenen ist betroffen. Zudem ist etwa eine von 45 Personen Träger des fehlerhaften Gens, ohne selbst Symptome zu zeigen.

SMA stellt für Betroffene und ihre Familien eine große Herausforderung dar, aber es gibt Hoffnung und Unterstützung. Forscher arbeiten kontinuierlich an neuen Behandlungsmöglichkeiten, die Betroffenen helfen, mit der Krankheit umzugehen. Derzeit gibt es keine Heilung der SMA. Moderne Therapieverfahren, die auf den ursächlichen Gendefekt abzielen, wirken sich aber sehr positiv auf den Krankheitsverlauf aus.

Die spinale Muskelatrophie ist eine genetisch bedingte Krankheit, die den Untergang von Motoneuronen im Rückenmark verursacht. Diese Nervenzellen sind entscheidend für die Übertragung von Bewegungsimpulsen vom Gehirn zu den Skelettmuskeln. Bei SMA-Patienten verlieren die zweiten Motoneuronen, die sich in den vorderen Abschnitten des Rückenmarks befinden, ihre Funktion. Dadurch können die Nervenimpulse nicht mehr an die entsprechenden Muskeln weitergeleitet und die Bewegung von Arm oder Bein kann nicht mehr ausgeführt werden. Dies führt zu Muskelschwund und Lähmungen.

Zu wenig SMN-Protein für die Motoneuronen

Der Grund für diese Fehlfunktion liegt in einer genetischen Veränderung des SMN1 (Survival Motor Neuron 1) Gens auf Chromosom 5q. Dieses Gen ist normalerweise für die Produktion des SMN-Proteins verantwortlich, das die Motoneuronen am Leben erhält und auch eine wichtige Rolle für alle Körperzellen spielt. Bei Menschen mit spinaler Muskelatrophie kann das SMN1-Gen jedoch dieses Protein nicht in ausreichender Menge herstellen. Ein ähnliches Gen, das SMN2-Gen, kann zwar bei der Produktion von SMN-Protein unterstützen, jedoch nicht in ausreichenden Mengen, um den Ausfall des SMN1-Gens zu kompensieren.

Die Schwere der Erkrankung hängt davon ab, wie viele Kopien des SMN2-Gens vorhanden sind, da diese eine gewisse, aber nicht vollständige Produktion des benötigten Proteins übernehmen können.

Vererbung der SMA an die Kinder

Bei der proximalen SMA tritt die Krankheit auf, wenn beide Elternteile eine Mutation des SMN1-Gens auf Chromosom 5 besitzen und diese auch an das Kind vererben. Experten sprechen auch von einer autosomal rezessiven Vererbung. Die Wahrscheinlichkeit, dass das Kind an SMA erkrankt, liegt bei 25 %. Die Wahrscheinlichkeit, dass das Kind Träger ist und selbst nicht erkrankt, aber die SMA weitervererben kann, liegt bei 50 %.  

Für andere, seltenere Formen der SMA können genetische Mutationen auch autosomal dominant vererbt werden. Das bedeutet, dass die Mutation nur auf einem der beiden Chromosomen vorhanden sein muss. Wenn Vater oder Mutter Träger ist, bricht die Erkrankung beim Kind aus. Dank moderner molekulargenetischer Analysen kann die genetische Ursache der SMA heute zuverlässig diagnostiziert werden. Betroffene Familien erhalten Aufklärung bei einer genetischen Beratung. Diese Beratung kann wertvolle Informationen und Unterstützung bieten, um das Risiko einer Vererbung an zukünftige Kinder und andere Verwandte zu beziffern.

Bei der SMA können die Krankheits-Symptome unterschiedlich stark ausgeprägt sein und variieren von Person zu Person, was die SMA zu einer komplexen und herausfordernden Erkrankung macht. Als erste Symptome der SMA fällt bei Babys eine Schwäche in Armen und Beinen auf, eine geringe Muskelspannung, verzögerte oder fehlende Reflexe und eine Trinkschwäche.

Spinale Muskelatrophie: Mögliche Symptome im Überblick

• Muskelatrophie: Symptomatisch ist hauptsächlich die Muskelschwäche der rumpfnahen Muskulatur wie Schulter-, Hüft- und Rückenmuskulatur. Die Schwäche in den Beinen ist oft stärker ausgeprägt als in den Armen.

• Muskelschwund: Symptome beziehen sich auf den Muskelabbau der betroffenen Muskulatur 

• Kau- und Schluckbeschwerden: Auch die Muskulatur, die für das Kauen und Schlucken verantwortlich ist, kann beeinträchtigt sein.

• Probleme mit der Atemmuskulatur: Eine schwache Atemmuskulatur kann die Sauerstoffaufnahme, die Abgabe von CO₂ und das effektive Abhusten beeinflussen, was die Anfälligkeit für Lungenentzündungen und andere Atemprobleme erhöht.

• Muskuläre Kontrakturen: Versteifungen und Verkürzungen der Sehnen, die die Bewegungseinschränkungen verstärken

• Skoliose: Verkrümmung der Wirbelsäule

• Hypotonie: Verminderte Muskelspannung, die bereits bei Säuglingen beobachtet wird

Alte Klassifikation der SMA

Die alte SMA-Klassifikation hat sich an den Erkrankungsbeginn und den motorischen Möglichkeiten des Patienten orientiert, berücksichtigt jedoch nicht das Gesamtspektrum der Erkrankung.  

• Typ 0 – spinale Muskelatrophie: Erkrankungsbeginn des SMA-Typ 0 erfolgt bereits im Mutterleib oder spätestens 6 Tage nach der Geburt. Erkrankte Babys haben sich häufig bereits im Mutterleib wenig bewegt. Bei der Untersuchung zeigen die Babys fehlende Reflexe, eine beidseitige Gesichtslähmung, Herzfehler und Gelenkversteifungen. Atemprobleme sind oft schon früh sehr stark ausgeprägt. Die Lebenserwartung ist stark begrenzt; die meisten betroffenen Babys leben nicht länger als sechs Monate.

• Typ 1– spinale Muskelatrophie: Erkrankungsbeginn des SMA-Typs 1 erfolgt zwischen dem 7. Lebenstag bis zum zweiten Lebensmonat. Beim SMA-Typ 1 beginnt die SMA zwischen dem 7. und 30. Lebenstag und erreichen die Kinder keine Kopfkontrolle und nur eine reduzierte motorische Entwicklung mit zunehmenden Lähmungen. Die Lebenserwartung ist stark reduziert. Nur in seltenen Fällen erleben die Kinder das 6. Lebensjahr. Die SMA Typ 1 wird auch Morbus Werdnig-Hoffmann oder akute infantile SMA genannt.

• Typ 2 – spinale Muskelatrophie: Die SMA Typ 2 beginnt zwischen dem 7. und 15. Lebensmonat. Freies Sitzen ist meist möglich, die Kinder können aber nicht ohne Unterstützung gehen. Die SMA Typ 2 wird auch chronisch infantile SMA oder intermediäre SMA genannt.

• Typ 3 – spinale Muskelatrophie: Der SMA-Typ 3 beginnt entweder zwischen dem 16. und 24. Lebensmonat oder mit einem Alter ab 3 Jahren. Betroffene Kinder können ohne Hilfe sitzen, oft auch gehen. Allerdings verliert die Hälfte der betroffenen Kinder im Laufe der Zeit wieder die Fähigkeit, selbstständig zu gehen. Die Lebenserwartung mit Therapie ist nicht eingeschränkt. Die SMA Typ 3 wird auch Morbus Kugelberg-Welander oder juvenile SMA genannt.

•  Typ 4 – spinale Muskelatrophie: Der SMA-Typ 4 oder auch adulte SMA beginnt erst im Erwachsenenalter und ist mit normaler Lebenserwartung verbunden.

Neue Klassifikation der SMA seit 2020

Durch die Einführung neuer Behandlungsmöglichkeiten war eine neue Klassifizierung der SMA notwendig:

• Non-Sitter: Freies Sitzen war nur kurzfristig möglich oder wurde nicht erlernt. Dies betrifft hauptsächlich Erkrankungen der SMA-Typen 1 und 2, zum Teil auch Erwachsene mit künstlicher Beatmung.

• Sitter: Freies Sitzen ist für mehr als 10 Sekunden ohne Verwendung der Arme möglich. Dies betrifft hauptsächlich Patienten mit SMA Typ 2 und 3, aber auch behandelte Kinder mit SMA Typ 1. Meist wird keine künstliche Beatmung benötigt.

• Walker: Freies Gehen mehr als 10 Meter ist aufrecht möglich. Dies betrifft SMA Typ 3 Patienten, aber auch alle anderen SMA-Formen bei frühzeitigem Therapiebeginn vor dem Einsetzen von Symptomen.

Die Diagnostik der spinalen Muskelatrophie umfasst mehrere Schritte, die eine präzise Diagnose ermöglichen. Zu den grundlegenden und ergänzenden Untersuchungen gehören:

• Anamnese: Ausführliche Erfassung der Krankengeschichte des Patienten sowie der familiären Vorbelastungen und bisherigen Symptome.

• Klinische Untersuchung: Umfassende körperliche Untersuchung zur Überprüfung der Muskelkraft, Reflexe und des allgemeinen körperlichen Zustands des Patienten.

• Genetische Diagnostik: Molekulargenetische Tests, um Mutationen im SMN1-Gen nachzuweisen, das für SMA verantwortlich ist.

Bei der Behandlung der SMA hat die Medizin in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte gemacht, insbesondere durch die Entwicklung innovativer SMA-Medikamente, die die Funktion der Motoneuronen unterstützen und den Krankheitsfortschritt verlangsamen.

Nusinersen (Handelsname Spinraza)

Nusinersen wirkt auf die SMN2-Gene ein und fördert die Produktion des wichtigen SMN-Proteins. Dieses Protein ist entscheidend für das Überleben der Motoneuronen. Das Medikament wird durch eine Lumbalpunktion auf Höhe der Lendenwirbel direkt in den Liquor (Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit) gespritzt.

Onasemnogene abeparvovec (Handelsname Zolgensma)

Zolgensma ist eine gentherapeutische Behandlung, bei der eine intakte Kopie des SMN1-Gens mithilfe eines adenoassoziierten viralen Vektors (AAV) in die Motoneuronen eingeschleust wird. Diese Gentherapie ermöglicht die Produktion des SMN-Proteins direkt in den betroffenen Zellen. Das Medikament wird einmalig intravenös verabreicht und die Dosierung hängt vom Körpergewicht des Patienten ab. Zolgensma ist für Säuglinge mit SMA Typ 1 oder maximal drei Kopien des SMN2-Gens zugelassen und gehört derzeit zu den teuersten Medikamenten weltweit.

Risdiplam

Risdiplam ist ein synthetisches Molekül, das unabhängig von Gewicht und Alter einmal täglich oral eingenommen wird. Es wirkt als sogenannter Spleißmodifikator, der die Produktion von funktionsfähigem SMN-Protein aus dem SMN2-Gen erhöht. Die größte Wirkung erzielt dieses Medikament, wenn es vor dem Auftreten erster Symptome eingesetzt wird.

Begleitend zur medizinischen Therapie sind zusätzliche Maßnahmen unerlässlich, um die Ausdauer und Leistungsfähigkeit der vorhandenen Muskulatur zu erhalten und Folgeerkrankungen vorzubeugen. Diese Maßnahmen helfen Betroffenen, ihren Alltag zu bewältigen und ein hohes Maß an Selbstständigkeit zu bewahren. Zu den unterstützenden Maßnahmen gehören:

• Physiotherapie und Ergotherapie: Diese Therapien helfen, Bewegungseinschränkungen vorzubeugen, die Muskulatur zu stärken und die Selbstständigkeit im Alltag zu bewahren.

• Atemübungen: Sie unterstützen die Atemmuskulatur und helfen, Atemprobleme und Infektionen vorzubeugen.

• Pflegegrad: Die Beantragung eines Pflegegrades ermöglicht Zugang zu finanzieller Unterstützung und Pflegediensten, die maßgeschneiderte Pflege und Betreuung sicherstellen.

• Unterstützung im täglichen Leben: Verschiedene Hilfsmittel und Anpassungen im häuslichen Umfeld können Betroffenen dabei helfen, ihre Selbstständigkeit zu bewahren und ihren Alltag einfacher zu gestalten.

• Orthopädische Hilfsmittel: Hierzu zählen speziell angefertigtes Schuhwerk, orthopädische Schienen, Korsetts, Aufrichtstühle und Rollstühle. Sie erleichtern den Alltag erheblich.

Neugeborenen-Screening auf SMA:

Seit Oktober 2021 ist ein genetischer Test auf die SMA-Erkrankung Teil des allgemeinen Neugeborenen-Screenings. Ziel ist, die Erkrankung zu entdecken und zu therapieren, bevor bei den Kindern irreversible Schäden aufgetreten sind.

SMArtCARE-Register

Das SMArtCARE Register ist eine gemeinschaftliche Initiative, die von Neurologen, Neuropädiatern und Patientenorganisationen im deutschsprachigen Raum ins Leben gerufen wurde. Ziel dieses krankheitsspezifischen Registers ist es, Daten aus der klinischen Praxis von Personen mit spinaler Muskelatrophie (SMA) systematisch zu sammeln. Diese Informationen tragen dazu bei, die Wirksamkeit und Sicherheit der verschiedenen Therapien besser zu verstehen und zu bewerten.

Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen in Kooperation mit der TU Dresden

Auf der Suche nach besseren Behandlungsmöglichkeiten werfen die Forscher einen Blick auf Anomalien in der Ausbildung des Nervensystems während der Embryonalentwicklung im Mutterleib.

Institut für Klinische Neurobiologie des Universitätsklinikums Würzburg

Forscher arbeiten an der Identifikation von Gentranskripten, die entweder Resistenzen gegen oder eine Anfälligkeit für die Degeneration von Motoneuronen bewirken. Diese Forschungsergebnisse könnten als Basis für die Entwicklung neuer Therapieansätze dienen – nicht nur für die spinale Muskelatrophie (SMA), sondern auch für andere Motoneuronen-Erkrankungen.